電子契約用 ご契約者様登録用紙

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※印は必須項目です。

小規模多機能型居宅介護ぼやあ樹事業所※
氏名※
氏名（ふりがな）※
性別※	男性女性
住所※	〒 "-"は含めず半角数字のみでご入力ください。
電話※
E-mail	※電子契約の控えをメールで受け取られる場合には必須となります。
備考

電子契約用　身元引受人様登録用紙

身元引受人を定めない場合はチェックを入れてください。※	定める定めない
氏名※
氏名（ふりがな）※
続柄※
性別※	男性女性
住所※	〒 "-"は含めず半角数字のみでご入力ください。
電話※
E-mail	※電子契約の控えをメールで受け取られる場合には必須となります。
備考

【個人情報の取り扱いについて】

本登録用紙は、小規模多機能型居宅介護ぼやあ樹のご利用契約にあたり、電子契約での事前データ準備を目的に使用し、
「個人情報の取り扱いについて」利用目的及び利用範囲以外の使用、第3者への情報提供は一切行いません。