電子契約用 ご契約者様情報

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ご契約日	未定の方お決まりの方
小規模多機能型居宅介護ぼやあ樹※	新子安神大寺松本町平川町江ケ崎町関内
氏名※
氏名（ふりがな）※
性別※	男性女性
住所※	〒 "-"は含めず半角数字のみでご入力ください。アパート・マンション名
電話※	自宅携帯電話 ※どちらかを入力してください
E-mail	※電子契約の控えをメールで受け取られる場合には必須となります。

電子契約用　身元引受人様情報

身元引受人※	ありなし ※契約者は、身元引受人を定めることができない場合、本契約時に身元引受代替金として5万円お支払いください。
氏名※
氏名（ふりがな）※
続柄※
性別※	男性女性
住所※	〒 "-"は含めず半角数字のみでご入力ください。アパート・マンション名
電話※	自宅携帯電話 ※どちらかを入力してください
E-mail	※電子契約の控えをメールで受け取られる場合には必須となります。

【個人情報の取り扱いについて】

本登録用紙は、小規模多機能型居宅介護ぼやあ樹のご利用契約にあたり、電子契約での事前データ準備を目的に使用し、
「個人情報の取り扱いについて」利用目的及び利用範囲以外の使用、第3者への情報提供は一切行いません。